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老烂腿的治疗

2021-04-29

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静脉性溃疡的治疗正在想微创过渡:大隐静脉高位结扎、剥脱曲张浅静脉是经典的手术方法。1907年开始的静脉剥脱术一直沿用至今,虽然疗效好,但是其并发症多,如发生血肿和神经损伤;近年来,随着微创技术的发展,静脉曲张的治疗又上一个新台阶,如激光腔内治疗也开始运用到静脉性溃疡。下肢浅静脉曲张及“老烂脚”的治疗已由传统手术过渡到微创手术,该技术以其创伤范围小、住院时间短、疗效肯定以及手术瘢痕小等优点而成为国内外患者的优先选择。
要彻底治愈下肢静脉性溃疡,其基础必须是:消除静脉淤血和高压造成的交通支静脉瓣膜功能不全和淋巴回流障碍等因素;创造一个良好的创面愈合环境。经过下肢浅静脉及交通支静脉剥除术,来消除了引起下肢静脉淤血性溃疡的病理基础。
老烂腿,成都川蜀血管病医院

(一) 选择适当的敷料
现在许多敷料具有创面处理作用,即具有清创和(或)抗微生物活性,并能调节湿度。临床医生根据敷料产品的性价比选择适当的材料,有利于溃疡的愈合。伤口存在周围浸渍,持续与渗出接触,会使其扩大并阻碍愈合。应选择能够吸收伤口渗出和保护溃疡周围皮肤的敷料。选择一种易于固定、剪切力和摩擦力小、不易引起额外组织损伤的敷料。选择敷料,除单位价格外,还应考虑到治疗所花的时间、敷料的易用性和愈合速度的重要性。
 当相对传统的治疗效果不佳时,在评估患者个体特点、溃疡特征后,应选择性使用辅助性治疗措施:外用药物、辅助设备、全身治疗。新近出现的重组技术和细胞学方法等生产的生长因子,能促进伤口愈合,可能对某些特定病例或复杂伤口有益。
) 全身用药
通过中医临床辩证,提供个性化药方可以抑制前列腺素和自由基合成,减少缓激肽介导的微血管渗出并抑制白细胞激活、诱捕和移出。结合局部护理和加压治疗,可以提高这些疗法的溃疡治愈率,且有较高的效-价比。
) 局部用药
临床上观察到溃疡渗液在局部使用XⅢ因子后明显减少,实验发现其可以减少血管内皮通透性,促进静脉性溃疡的愈合。
) 加压疗法
其原理主要是通过对小腿施加的压力达到减少静脉反流、促进回流、增加腓肠肌泵功能以及减轻淤血和水肿。有许多不同种类的加压治疗装置:弹力袜、间歇性气囊加压治疗仪。间歇性气囊加压疗法(intermitter pneumatic compression ,IPC)是近年来发展起来的一种加压疗法,能明显增加有溃疡小腿的动脉周围阻力和皮肤血流,使静脉性溃疡下肢皮肤血流重新分布,特别是表浅毛细血管的灌流,从而促进静脉性溃疡的愈合。
(五) 小腿肌肉锻炼
由于许多静脉性溃疡患者存在腓肠肌泵功能减弱,可以通过体育锻炼改善下肢血流动力学环境,达到促进溃疡愈合的目的。当患者接受连续腓肠肌等张训练(跖屈运动)后,下肢静脉射出容量和射出分数均明显高于对照组。这说明小腿肌肉功能锻炼可以改善腓肠肌泵的射血能力和溃疡肢体的血流动力学。
一、 手术方法
下肢静脉性溃疡除临床常用的ETVV静脉腔内综合治疗体系、股浅静脉带戒、小腿曲张静脉旋切外;具体采用的手术方法包括溃疡周边透皮缝扎术、溃疡基底交通静脉旋切术。
ETVV静脉腔内综合治疗体系该术是治疗静脉性溃疡最基本的和不可少的手段。常用方法有大隐静脉或者小隐静脉腔内激光或射频腔内闭塞等。
(一) 股浅静脉瓣膜重建
如果下肢深静脉反流达到Ⅲ级以上,造影剂逆流超过膝关节平面,甚至达到小腿深静脉,甚至达踝部,需要进行下肢深静脉瓣膜功能重建。常见方法主要包括股浅静脉腔内瓣膜成形术、股浅静脉腔外瓣膜成形术,股静脉壁环缩术、自体带瓣静脉端移植术、半腱肌-股二头肌袢腘静脉瓣膜替代术等。临床上股静脉壁环缩术最为常用,常常称为“股浅静脉戴戒”,其具有微创、简便、疗效好的特点。
(二)ETVV内镜交通静脉离断术
该术是针对交通静脉功能不全的手术,目的是阻断交通静脉内的异常反流。腔镜筋膜下交通静脉结扎术(subfascial endoscopin perforating surgery ,SEPS)在治疗效果上已完全可以与Linton手术相媲美,且具有安全,创伤小,操作简单和并发症少等优点,是从发病的病因病理中,彻底清除老烂腿的病根,已成为治疗静脉性溃疡的首选方法而被广泛应用。
(三) 溃疡周边透皮缝扎术
该术主要是通过对溃疡周边交通静脉或大隐静脉属支透过皮肤给予缝扎,从而达到阻断血液反流的目的,由此解除了下肢静脉系统淤血和高压,达到很好的治疗效果。尤其是溃疡周围的缝扎及溃疡区的缝扎有利于溃疡愈合。
) 经皮透光负压旋切微创技术治疗下肢静脉性皮肤溃疡
压旋切微创技术通常采用Trivex动力旋切系统,在溃疡周围设计切口(2-3个,长约0.3-0.5cm,切口避开胫前区),以光源和旋切器都能达到溃疡基底为标准,两切口分别置入旋切器和内镜光源,以此透射皮下曲张的静脉团及深层的交静通脉并注入肿胀液。将内窥照明装置自切口送入静脉深处,暗色条状的曲张静脉束就会被透射在皮肤上。插入内窥电动组织切除器。该装置含有一个旋转的管状刀头,该刀头被包在一个护套中,切割窗口位于外侧。该组织切开器应插在静脉平面内,沿着曲张静脉的路线慢慢推进,将组织切除器的窗口对准曲张静脉,该处静脉会被吸入并在直视下被碎解,碎解后的产物立刻被连接在切除器手柄后方的吸引器吸出。
(五) 创面负压封闭引流术
创面负压治疗(NPWT)促进伤口愈合。通过在伤口部位放置聚氨酯材质的敷料并施加负压(真空),在真空状态下,加速细胞分裂增殖,激活创面基底干细胞,从而帮助拉拢伤口边缘,去除局部感染物及水肿,增加血流灌注,并从细胞水平积极促进肉芽组织形成。
(六) 皮肤基底干细胞移植
当溃疡较大时,可同时或延迟行皮肤基底干细胞移植术,以加快溃疡的愈合。常用的方法有自体移植(移植皮肤可来源于患者正常皮肤干细胞,也可来源于在敷料上生长的患者皮肤细胞)、同种异体移植(来源于在生物工程材料上生长的供体皮肤细胞)和异种移植(来源于其他动物的皮肤,如猪等)。无论哪种方法,均应在植皮前彻底清创,切除溃疡,待创面清洁,新鲜肉芽组织生长良好时,在进行皮肤基底干细胞移植覆盖创面。商品化的皮肤移植物,包括ApIigraf,已经被报道可以促进溃疡愈合。组织工程已可以制造活体组织用于表皮创伤的修复和皮肤替代。真皮移植也可促进静脉性溃疡的愈合。对于复发和较大的静脉性溃疡,游离皮瓣移植则具有较好的效果。